健全基本醫(yī)療保險參保長效機制，設置固定和變動待遇等待期 醫(yī)保費用斷繳后如何再參保？（政策解讀·問答）
國務院辦公廳近日印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，明確深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益。
其中，“待遇等待期”引發(fā)社會廣泛關注。待遇等待期有何規(guī)定，生病后再參保能馬上享受報銷待遇嗎？斷繳后如何再參保？針對群眾關心的問題，國家醫(yī)療保障局有關司局負責人進行了解讀。
各地在實際操作中大多已設定待遇等待期
問：什么是醫(yī)保待遇等待期？原先有沒有設置待遇等待期？
答：醫(yī)保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時參保繳費，導致無法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時間才能享受，這段時間即醫(yī)保待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用無法報銷，需要參保人自己承擔。
《中華人民共和國社會保險法》沒有直接對醫(yī)保待遇等待期明確規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)在實踐中，已對斷繳人員和沒有在集中參保期繳費人員設置了待遇等待期。比如，2012年印發(fā)的《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定，參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫(yī)保待遇。中途參保人員（新生兒等除外）應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
問：為什么專門設定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
答：我國居民醫(yī)保不是強制參保。過去，部分人員選擇性參保繳費，健康時不參保不繳費不作貢獻，生病時參保繳費享受別人的貢獻。目前次均住院平均報銷4437元，如果不設置待遇等待期，越來越多人會選擇生病后才繳幾百元參保，最終損害的是全體參保人的利益。因此，著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。實踐也證明了待遇等待期設定的必要性。
斷繳后再參保固定等待期為3個月，允許通過繳費修復變動等待期
問：待遇等待期是如何規(guī)定的？
答：指導意見設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。明確自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定等待期3個月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。考慮到參保人實際情況，指導意見還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。
需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，需至少等待6個月。等待期具體標準由各省份根據(jù)自身情況確定。以湖南省的規(guī)定為例，假如一個人連續(xù)6年未參保，再次參保的待遇等待期計算如下：3個月固定等待期+變動等待期（斷繳年份-1）=8個月，即再次參保后，需等8個月才能享受報銷待遇。當然，這個人可通過繳費來修復變動等待期，若繳納2年的費用，則等待期縮短為6個月。但由于他連續(xù)斷繳超過4年，即便修復，固定待遇等待期和變動待遇等待期加起來最少也要6個月。
問：為什么不允許修復固定待遇等待期？
答：如果可以修復固定待遇等待期，就相當于允許生病后再繳費，繳費后馬上享受待遇。這樣會增加選擇性參保風險，讓選擇參保的群眾利用對自身健康狀況的信息優(yōu)勢，享受別人繳費對自己的貢獻，對正常連續(xù)參保人員來說非常不公平。
2025年前未參保不受影響，為保障待遇享受要按期及時參保
問：政策出臺后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響？
答：不受影響。待遇等待期政策從2024年繳費參加2025年基本醫(yī)保起執(zhí)行，即使以前沒參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會有待遇等待期。如果原來正常參保，但2024年年底集中征繳期沒有參保繳費，那2025年就會有待遇等待期。
問：如何避免居民因不知集中參保期而斷繳？
答：每年9月，各地都會開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經辦服務機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員。今后將繼續(xù)充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，營造良好參保氛圍。
如果由于自身原因錯過集中繳費期導致斷繳，應在補繳期盡快補繳，減少變動等待期，以降低不能享受醫(yī)保待遇的損失。指導意見提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，其中連續(xù)參保激勵為每年可獎勵至少1000元大病保險最高支付限額。斷繳之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。不連續(xù)參保的，不僅不能在參保后立即享受報銷待遇，也損失了連續(xù)參保的激勵。為維護個人醫(yī)保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。
《 人民日報 》（ 2024年08月22日 03 版）
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